Компенсировать пациенту моральный вред за счет средств ОМС недопустимо

© Violin / Фотобанк Фотодженика

ТФОМС смог взыскать со станции скорой помощи почти 10 млн руб. средств, использованных не по целевому назначению - в том числе в части выплаты за счет средств ОМС компенсации пациенту морального вреда по исполнительному листу и расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы.

Станция пыталась оспорить решение суда, но проиграла во всех инстанциях:

• в силу ч. 1 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медпомощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС;
• ч. 7 ст. 35 Закона об ОМС установлена структура тарифа на оплату медпомощи, которая не включает в себя затраты на возмещение убытков, компенсацию причиненного морального вреда, оплату неустойки, штрафы, возмещение судебных расходов, оплату госпошлины по исполнительным листам. Согласно п. 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медорганизации, непосредственно связанные с оказанием мед помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медорганизации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Таким образом, ни Закон об ОМС, ни Правила ОМС не содержат в структуре тарифов спорные статьи затрат;
• более того, средства ОМС могут быть направлены исключительно на оказание застрахованному лицу качественной медицинской помощи, а не на обеспечение деятельности медорганизацией, связанную с неисполнением или некачественным исполнением данной обязанности. Если по результатам контроля СМО или ТФОМС обнаружены нарушения со стороны медицинской организации, соответствующая некачественная медпомощь не оплачивается, более того, медицинская организация обязана в таком случае оплатить штраф;
• кроме того, в законодательстве определены источники финансирования спорных статей затрат. Согласно п. 5 ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества. По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения;
• доводы о том, что компенсация морального вреда, возмещение судебных расходов по исполнительным листам физическим лицам являются расходами, которые возникли напрямую вследствие меддеятельности в рамках ОМС и представляют собой текущие расходы лечебного учреждения, действующего в рамках ОМС, отклоняются. Причинение физического и морального вреда при оказании медицинской помощи по ОМС не является страховым случаем, не является предметом договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющемся правовым основанием оплаты медицинской помощи, оплата такого вреда не входит в страховое обеспечение по ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 05 декабря 2023 г. № 304-ЭС23-23196).