Если решение о выделении объемов медпомощи было оспорено, но новые объемы не выделены, то оплачивается только ранее выделенный объем медпомощи

© zolnierek / Фотобанк Фотодженика

Частная клиника взыскивала стоимость медицинской помощи, оказанной сверх объема, распределенного ей решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Требования были мотивированы следующим:

• спорная медпомощь была оказана, она отвечает требованиям к качеству;
• клиникой (в рамках иного судебного дела) заявлялось требование о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в части выделения объемов медицинской помощи в рамках терпрограммы ОМС;
• клиника не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Отказывая в иске, суды отметили следующее:

• в спорный период клиника оказала медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии;
• согласно п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медорганизации решением Комиссии на квартал, медорганизация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств;
• клиника действительно направила в Комиссию по разработке терпрограммы ОМС заявки на перераспределение и увеличении объемов предоставления медицинской помощи. Однако в удовлетворении данных просьб было отказано, в связи с тем, что объемы медицинской помощи уже распределены;
• затем клиника оспорила решение Комиссии в части выделения объемов медицинской помощи в рамках терпрограммы ОМС (в количестве 100 пациенто-дней по профилю "травматология и ортопедия" в дневном стационаре),
• однако в рамках рассмотрения спора по выделенным объемам медпомощи арбитражный суд признал доказанным, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществлено Комиссией по разработке терпрограммы ОМС не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями;
• решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении клиники;
• следовательно, правовые основания для выделения клинике дополнительных объемов оказания медицинской помощи, не установленных Территориальной программой ОМС, у Комиссии отсутствовали;
• в нормативных правовых актах, а также в заключенном между сторонами договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС однозначно закреплено, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется исключительно в пределах установленных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи;
• следовательно, у частной клиники отсутствовали правовые основания для истребования со СМО спорной суммы. В рассматриваемом случае клиника, достоверно зная об установленных для неё объемах медпомощи и объемах финансового обеспечения, оказывала медицинскую помощь в объёме, не предусмотренном заключенным договором, а именно сверх установленных объёмов, нарушив тем самым существенные условия заключенного договора.

Верховный Суд РФ отказал клинике в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 12 апреля 2023 г. № 301-ЭС23-3776).