© AerialMike / Фотобанк Фотодженика

СМО и ТФОМС (по итогам ЭКМП и повторной ЭКМП) обнаружили нарушения при лечении пациента, умершего от двусторонней пневмонии на четвертые сутки пребывания в стационаре в разгар пандемии. В частности, эксперты качества медпомощи обнаружили следующие нарушения:

• установлены дефекты оформления первичной медицинской документации, нет последовательности в оформлении истории болезни: после первичного осмотра вклеены документы, не имеющие отношения к состоянию пациента, продолжение дневниковых записей после выписок и документов из другого стационара;
• установлены дефекты лечебно-диагностических мероприятий, установленных в Методических рекомендациях по диагностике и лечению COVID-19: не выполнены исследования (Д-димер, ферритин, прокальцитонин, КГ-ОГК). Не проведена консультация реаниматолога при поступлении (Sp-89%). В первые два дня пребывания не проводилась респираторная поддержка. Доза антикоагулянтов не соответствовала тяжести пациента и сопутствующей патологии.

В результате СМО и ТФОМС применили к стационару финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медпомощи.

Однако суды всех инстанций с этим не согласились:

• в части ведения медкарты больного судом приняты во внимание пояснения больницы о том, что на сегодняшний день существует единственный образец по оформлению истории болезни – "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации ЛПУ", утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030, и эта инструкция не указывает, не указано, где конкретно должны располагаться документы, не являющиеся приемным эпикризом и дневниками, но необходимые для полного отражения статуса пациента (эпидемиологический анамнез, данные лабораторных исследований, заключения о предыдущих госпитализациях пациента и т.д.). А главное, место расположения в истории болезни вышеперечисленных документов не может повлиять на ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания, что является основанием применения к медицинской организации пункта 3.2.3. Перечня;
• в части дефектов лечебно-диагностических мероприятий, не выполнения исследований: Д-димер, ферритин, прокальцитонин, КТ-ОГК; не проведения консультации реаниматолога ПРИ поступлении (SpCb-89%), установлено следующее. Пациенту при поступлении выставлен диагноз: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДН – 0. При проведении реЭКМП диагноз, выставленный в больнице, не оспаривается. Следовательно, при оказании медицинской помощи пациенту врач обязан руководствоваться КР – "Внебольничная пневмония у взрослых" 2019 г. (далее – КР) и Приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медпомощи при пневмонии средней степени тяжести" (далее – Стандарт). Прижизненного подтверждения инфицирования COVID-19 у пациента не было, однако при проведении реэкспертизы эксперты руководствовались Временными МР по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. При этом патологоанатомический эпикриз четко указывает, что у пациента имела место бактериальная двухсторонняя пневмония, а COVID, выявленный только при исследовании секционного материала (ткани легкого), роли в неблагоприятном исходе не сыграл, то есть имеется совпадение клинического и патологоанатомического диагноза. При этом КР не указывают на необходимость исследовать уровень: Д-димера, ферритина, прокальцитонина. Данные показатели также отсутствуют в Стандарте;
• в части отсутствия КТ легких. По Стандарту кратность предоставления – 0,05. Согласно КР, КТ легких рекомендуется пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом внебольничная пневмония (ВП) при наличии следующих показаний: – отсутствие изменений в легких при рентгенографии ОГК у пациента с вероятным диагнозом пневмонии; – нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах; – рецидивирующая пневмония. В рассматриваемом клиническом случае вышеперечисленных показания отсутствуют;
• в части отсутствия консультации реаниматолога. Консультация реаниматолога необходима с целью устранения угрожающих жизни состояний, и/или решения вопроса о переводе в отделение реанимации (приказ М3 РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"). SpО2 80-89% для пациентов с внебольничной пневмонией считается умеренной гипоксемией, для коррекции которой достаточно оксигенотерапии при условии достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании (КР). Пациент был в сознании, частота дыхания составляла 20 в мин (норма 16-20 в мин), АД=130/80 мм.рт.ст., что свидетельствует об отсутствии угрожающих жизни состояний;
• относительного того, что дозы антикоагулянтов не соответствовали тяжести пациента и сопутствующей патологии, установлено следующее. В КР установлено, что всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах. Поскольку по ЭКГ (контроль осуществлялся через день) у пациента на всем протяжении лечения сохранялся синусовый ритм, т.е. отсутствовала опасность тромботических осложнений, связанных с нарушением ритма, врач имел веские основания принять решение о назначении гепарина в профилактических дозах. Такой взвешенный подход позволяет избежать как развитие тромботических осложнений, так и кровотечений, которые возможны при применении антикоагулянтов (препаратов, замедляющих процесс свертывания крови);
• относительного того, что не назначена противовирусная терапия, установлено следующее. В КР о противовирусной терапии установлено следующее – всем пациентам с ТВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа. Эпидемии гриппа на момент лечения пациента не было. Соответствующая противовирусная терапия, следовательно, не имела под собой клинического обоснования,
• кроме того, согласно пояснениям больницы, в данном случае также отсутствовала необходимость применения противовирусной антиковидной терапии, поскольку: а) согласно 7 версии (действовавшей на момент оказания медпомощи пациенту) Временных МР по лечению COVID-19, лечение в соответствии с МР проводится только в подтвержденных и вероятных случаях заболевания. При жизни пациента выставить ему такой диагноз не было оснований. Экспертами данный факт не оспаривается. б) в МР по лечению COVID-19 подчеркивается, что имеющиеся на день их выхода сведения о результатах противовирусной терапии не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в случае, если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения;
• наконец, по делу была назначена также судебно-медицинская экспертиза (которые проводили независимые эксперты, в то время как эксперты, нанятые ТФОМС и СМО, не могут быть признаны независимыми). Судебные эксперты обнаружили лишь один дефект медицинской помощи – пациенту не была назначена ЛФК, однако это упущение не привело к ухудшению состояния пациента.

ТФОМС заявил, в том числе, и следующий довод – в счете на оплату за лечение пациента больница указала код "U07.1, COVID-19, вирус идентифицирован". Следовательно, по мнению ТФОМС, у застрахованного имелась коронавирусная инфекция как основное заболевание, осложнившееся двусторонней пневмонией, но больница выставила пациенту неправильный диагноз и неверно лечила его. Данный довод был отклонен как необоснованный и не опровергающий факта надлежащего исполнения больницей обязательств по договору на оказание медицинской помощи.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 14 марта 2023 г. № 304-ЭС23-1531).