Сверхобъемная помощь по ОМС не должна оплачиваться, если медорганизация не обжаловала выделенный ей объем медпомощи

© AllaSerebrina / Фотобанк Фотодженика

Частная медорганизация обратилась с иском к СМО о взыскании более 700 тысяч рублей задолженности за оказанные медицинские услуги и неустойки, однако суды отказали в удовлетворении иска:

• в соответствии с договором между СМО и медорганизацией, оплата медицинской помощи по ОМС, оказанной застрахованным лицам, должна производиться в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• спорная сумма задолженности исключена из счета медорганизации согласно акту МЭК,
• результаты МЭК оформлены актами по установленной форме и медорганизацией не оспорены. Между тем, законодательство предусматривает порядок обжалования заключения СМО по результатам контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним, путем заявления разногласий по акту и обращения с претензией в территориальный фонд ОМС, которым в таком случае повторно проводится контрольное мероприятие и по его результатам принимается решение;
• медорганизация согласилась с выделенным объемом предоставления медомощи, не обжаловала решение Комиссии по разработке терпрограммы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации;
• таким образом, поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медпомощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медорганизацией к оплате, не прошли формально-логический контроль, и медорганизация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медпомощи, у медорганизации отсутствовало право на истребование у СМО спорной суммы.

ВС РФ отказал медицинской организации в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 13 марта 2023 г. № 307-ЭС23-1094).