В делах о взыскании платы за сверхобъемную медпомощь необходимо проверять, просила ли клиника о новых объемах и обоснован ли отказ комиссии

© SergPoznanskiy / Фотобанк Фотодженика

Областной онкодиспансер выиграл в трех инстанциях дело об оплате средствами ОМС сверхнормативной медпомощи (сумма иска – более 200 млн руб). Суды исходили из того, что медпомощь не оплатили по единственной причине – её сверхобъемности, что онкодиспансер имеет важную социальную направленность, что он неоднократно просил увеличить ему распределенные объемы медпомощи, что для истца установлены сжатые сроки оказания медпомощи населению по профилю "онкология" (не более 10-15 рабочих дней с момента постановки диагноза, из-за чего у диспансера не было возможности перенаправить пациентов в другие организации), что необходимость своевременного (безотлагательного) оказания специализированной медпомощи гражданам, обратившимся по онкологическому профилю, является общеизвестным обстоятельством, не нуждающемся в доказывании (ч. 1 ст. 69 АПК РФ), наконец, что налицо повышение потребности населения в получении квалифицированной онкологической помощи в спорный период, и если планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности: несмотря на имеющиеся статистические данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделяется в заведомо меньшем объеме, что фактически нарушает права граждан, предусмотренные Конституцией РФ, а также Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации".

Тройка судей СК ЭС Верховного Суда РФ эти акты отменила и отправила дело на пересмотр в суд первой инстанции, поскольку:

• законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи. В частности, при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП медорганизация вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии в ТФОМС, а затем и в суд;
• однако судами не исследован вопрос о том, использовал ли онкодиспансер указанный механизм;
• из материалов дела усматривается, что медицинская организация и СМО неоднократно обращались в комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи, но выделенные объемы оказались недостаточными;
• однако судами не исследованы доводы диспансера о недостаточности дополнительно выделенных ему объемов медпомощи;
• поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медпомощи и их корректировке относится к полномочиям комиссии, диспансер вправе был своевременно обжаловать имевшие место решения комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения;
• таким образом, к участию в деле должна быть привлечена сама комиссия по разработке терпрограммы;
• наконец, представитель онкодиспансера в судебном заседании пояснил, что фактически в расчет исковой суммы была включена задолженность по оплате медицинской помощи, начиная с 2014 года и по 2019 год. В эти годы объемы медицинской помощи истцу выделялись, но не в полном размере, и эти объемы медпомощи направлялись на оплату за предыдущие годы. Судами оценка данному расчету не дана (Определение Верховного Суда РФ от 13 января 2023 г. № 310-ЭС22-12150).