ТФОМС России не вправе ссылаться на ошибку в поле реестра, если ранее принимал к оплате так же оформленные счета

Chinnapong / Depositphotos.com

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела о взыскании долга за оказанную медицинскую помощь. Фонд отказывался оплатить услуги диализа на сумму более четверти миллиона рублей, ссылаясь на "неверно сформированный реестр счетов" - по коду 5.4.1 (некорректное заполнение полей реестров счетов), 5.2.2 (введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его полной идентификации) (Определение Верховного Суда РФ от 24 января 2022 г. № 305-ЭС21-26935).

Отметим, что фактически "придирками" ТФОМС маскировалось нежелание отплачивать помощь, оказанную сверх объема, выделенного диализному центру в рамках терпрограммы ОМС.

Суды удовлетворили требования диализного центра и взыскали спорную сумму, потому что:

• согласно ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финобеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Таким образом, Терпрограмма ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем медорганизация, включенная в Терпрограмму, в силу ч. 1 ст. 11 Закона об основах охраны здоровья граждан и ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам., и, более того, в ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медорганизации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• реестр формируется посредством специализированной программы, в которой счета при наличии ошибок не сформируются;
• приобщенный к исковому заявлению реестр счетов свидетельствует о том, что все данные были введены верно, а все пациенты, включенные в реестр, получили соответствующее лечение у истца;
• применительно к отказу по коду 5.4.1 в материалы дела истцом с иском в первоначальной редакции представлены реестры счетов за иные периоды, при этом они абсолютно идентичны реестру за спорный период, однако за эти периоды медпомощь, оказанная истцом, оплачена без применения дефекта;
• применительно к коду дефекта 5.2.2 (недостоверные персданные пациента) также отмечено, что тот же самый пациент и ранее получал медицинскую помощь у истца, в реестре счетов была указана та же информация по данному пациенту, и счета были приняты фондом без исключения. Более того, код дефекта 5.2.2 применяется только в том случае, если у ТФОМС отсутствует возможность полной идентификации пациента. Однако СМО, серия и номер полиса ОМС, паспортные данные лица указаны верно, полная идентификация пациента была возможна.

Отказывая ТФОМСу в пересмотре дела, ВС РФ отметил, что в данном деле у фонда нет оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового взноса ТФОМС за фактически оказанную услугу.