Оплата "иногородней" амбулаторной медпомощи из ОМС возможна и без направления от врача прикрепленной поликлиники

Lenets_Tatsiana / Depositphotos.com

Частный медцентр (но из системы ОМС) выиграл спор у ТФОМС об оплате более 33 млн руб. за медуслуги пациентам, застрахованным за пределами региона.

Реестр счетов и счета на сумму более 35 млн руб. прошли МЭК, МЭЭ и ЭКМП, к оплате принято чуть менее 1,5 млн руб., а по остальной сумме медцентр получил отказ. При этом во всех строках акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта – 5.1.4, который установлен Перечнем оснований для отказа/уменьшения в оплате медпомощи (утв. приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36) и расшифровывается как "некорректное заполнение полей реестра счетов", а иных нарушений фондом не выявлено. Код 5.1.4 выставлен в связи с указанием в графе "Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)" кода заявителя, а не кода медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления). На этом основании ТФОМС решил, что раз у пациентов при оказании им медицинской помощи не было направлений от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, то оплачивать оказанную медпомощь из средств ОМС не нужно.

Дополнительную "пикантность" ситуации придало возбужденное уголовное дело – оно связано с оказанием спорной медпомощи.

В суде оспаривался акт МЭК.

Суды всех инстанций встали на сторону медцентра:

• направлений от врача, являющегося сотрудником именно медицинской организации прикрепления, не требуется, так как Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ, утверждённый приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1342н, требует наличия такого направления только при оказании специализированной медпомощи;
• кроме того, подп. 1 и подп. 2 ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закрепляют, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, с учётом порядков оказания медицинской помощи;
• приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно пункту 21 которого первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
• на основании п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медорганизацию за медпомощью обязаны предъявить полис ОМС. Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медпомощи;
• следовательно, у застрахованных граждан есть право самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медорганизацию без какого-либо направления, и данное право прямо признается Законом № 323-ФЗ и Положением № 543н, и к тому же аналогичный вывод изложен в определении Верховного Суда РФ от 1 ноября 2016 г. № 305-ЭС16-13940;
• при этом действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медпомощи на основе данных меддокументации; в реестре поле "для указания сведений о направлении" не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа № 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации;
• учитывая, что спорные счета прошли МЭК без нарушений (кроме оспариваемых в рамках настоящего дела), проведённая фондом целевая МЭЭ также иных нарушений не выявила, у ТФОМС не имеется законных оснований для проведения повторного МЭК и повторной МЭЭ;
• как следует из пояснений фонда, отсутствие нарушений на этапе проведения МЭК, а также иных обстоятельств, означает отсутствие необходимости проведения иных форм контроля,
• значит, у ТФОМС не имелось законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета медцентра, а, следовательно, и нет оснований для отказа в осуществлении расчётов по предъявленному счёту с учётом того, что медцентром ошибок при заполнении полей реестров счетов не допущено;
• способом устранения нарушений прав и законных интересов медцентра в сфере предпринимательской деятельности будет являться обязание фонда осуществить возмещение денежных средств за оказанную медицинскую помощь, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому возмещению, и не представлением фондом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении, в сроки, установленные пунктом 169 Правил № 108н;
• доводы фонда о том, что по вопросам спорной медпомощи осуществляется уголовное преследование, не принимаются судом, поскольку не имеют отношения к рассматриваемому спору. Кроме того, как установлено из пояснений представителя фонда, отсутствует результат по одному уголовному делу (оно находится еще в производстве следователя). О приостановлении производства по настоящему делу в связи с наличием в производстве уголовного дела судом первой инстанции отказано в отсутствие правовых оснований.

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела, поскольку правомерность отказа в осуществлении расчетов по предъявленным счетам территориальным фондом не доказана (Определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24332).

В аналогичном деле между теми же лицами и с тем же результатом (см. определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24316), суды приводили также следующие правовые позиции в защиту медцентра:

• закон не возлагает на гражданина каких-либо ограничений в получении первичной специализированной медпомощи, из буквального толкования закона следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медорганизацию за оказанием первичной специализированной медпомощи – как в медицинскую организацию, выбранную им в соответствии с территориально-участковым принципом, так и в любую другую медорганизацию;
• ссылка ФОМС на необходимость предъявления направления от медицинской организации прикрепления ставит под угрозу реализацию установленного законом права гражданина обратиться в медорганизацию для получения первичной специализированной медпомощи в порядке самообращения, а также создает ограничения для медорганизации для получения оплаты за оказанную медпомощь, и риск применения санкций к медорганизации за отказ в оказании пациенту медицинской помощи;
• подзаконные же акты, в том числе приказы Минздрава РФ, по своей силе не могут превосходить федеральный закон и ограничивать в правах как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь;
• более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона № 326-ФЗ), а отсутствие направления не должно повлечь отказ в оказании медпомощи пациенту при наличии медицинских показаний для ее оказания;
• в части отсутствия правовых оснований для повторного МЭК следует отметить, что в п. 13 Порядка организации и проведения контроля медпомощи по ОМС (утв. приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36) предусмотрено, что именно результаты МЭК, оформленные актом, предусмотренным п. 12 этого Порядка, являются основанием для проведения МЭЭ; организации и проведения ЭКМП; проведения повторного МЭК и так далее. В соответствии с п. 12 указанного Порядка в акте МЭК отражаются выявленные в реестрах счетов нарушения;
• таким образом, во взаимосвязи п. 12 и п. 13 Приказа № 36 четко прослеживается, что именно выявление нарушений при первичном МЭК и отражение их в соответствующем акте является основанием для проведения повторного МЭК. Соответственно, неустановление таких нарушений при первичном МЭК означает отсутствие оснований для повторного МЭК. Иной подход означал бы произвол контролирующих органов, без оснований проводящих все новые и новые проверки, нарушая тем самым права медицинской организации. Довод апелляционной жалобы не соответствует требованиям закона.