Медорганизация выиграла спор об оплате сверхобъемной ВМП в рамках терпрограммы ОМС

Garsya / Depositphotos.com

Верховный Суд РФ отказался пересматривать акты нижестоящих судов, которыми было подтверждено право медицинской организации на оплату высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оказанной в 2018 году пациентам сверх распределенного медорганизации объема предоставления медицинской помощи. В свое время страховая компания отказала медорганизации в оплате оказанной медпомощи, что и послужило поводом для обращения медиков в суд (Определение Верховного Суда РФ от 12 марта 2021 г. № 304-ЭС21-485 по делу № А27-20064/2019).

При вынесении решения в пользу медорганизации судьи руководствовались следующими аргументами:

• медорганизация оказала спорные медуслуги в рамках выполнения территориальной программы ОМС, в том числе гражданам, застрахованным в рамках ОМС, при наступлении страхового случая,
• при этом исходя из положений Закона об ОМС медорганизация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;
• факт оказания специализированной ВМП в стационаре и размер задолженности за эту медицинскую помощь не оспаривался ни страховой компанией, ни ТФОМС;
• согласно нормам Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• при этом возможность оказания бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
• из положений Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медпомощи сверх установленного в договоре со СМО объема освобождает страховую от исполнения обязательств по оплате оказанной медпомощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС;
• по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется ее оплатить, а по договору о финобеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медпомощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и/или изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС;
• таким образом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
• следовательно, оказанные медуслуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медучреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медорганизацией такого объема не может быть отнесено на её финансовые результаты.