Отсутствие справки о расходе медикаментов не является дефектом 4.2 оформления документации и основанием для неоплаты медпомощи из средств ОМС

shefkate / Depositphotos.com

Частный медцентр добился отмены решения об уменьшении оплаты оказанной медицинской помощи в связи с дефектом первичной меддокументации (Определение Верховного Суда РФ от 1 марта 2021 г. № 307-ЭС21-49).

Ранее МЭЭ выявила 6 случаев нарушения лекарственного сопровождения пациента, а именно - отсутствие в первичной медицинской документации справки о расходе медикаментов (составление предусмотрено совместным приказом ТФОМС и минздрава России региона), что, по мнению экспертов, не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения при оказании медпомощи по ОМС. Упомянутая справка предназначена для отражения фактов бесплатного лекарственного обеспечения конкретного пациента во время стационарного лечения в разрезе источников финансирования с указанием стоимости израсходованных лекарственных средств.

Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

По мнению суда, отсутствие такой справки не должно влечь финансовых санкций по отношению в медицинской организации:

• в раздел 4 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты) "Дефекты оформления меддокументации в медорганизации" включен код дефекта 4.2 "Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи";
• из буквального толкования пункта дефекта 4.2 следует, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является отсутствие в медицинской документации:
  • результатов обследований,
  • результатов осмотров,
  • результатов консультаций специалистов,
  • дневниковых записей;
• таким образом, отсутствие справки по расходу медикаментов не отнесено к дефектам оформления меддокументации, определенным кодом 4.2;
• как следует из актов МЭЭ, в них отсутствует вывод о невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи;
• в силу п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медорганизация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• п. 2.2 приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" определено, что критерием качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является в том числе ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта); заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие ИДС на медвмешательство; назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
• как следует из материалов дела, при проведении МЭЭ экспертизы замечаний к ведению медицинских карт пациентов не выявлено;
• в листе врачебных назначений содержится перечень препаратов, выписанных пациенту, отметки о назначении и выполнении приема лекарств, содержащих подписи врача и медицинской сестры по конкретным датам. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить объем и характер предоставленной медицинской помощи;
• при этом в картах пациентов действительно не указана стоимость назначаемых препаратов, вместе с тем, порядок оформления медицинской документации не предусматривает указание в медицинской карте стоимости назначаемых препаратов. Действующим законодательством также не предусмотрено наличие в медицинской карте пациента справки по расходу медикаментов с указанием их стоимости в разрезе финансирования;
• материалами дела подтверждено и ТФОМС не оспорен тот факт, что все пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получали лечение, в том числе назначение медикаментов по ОМС;
• таким образом, правовые основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду 4.2 отсутствовали;
• кроме того, в актах МЭЭ отражено, что наличие справки по расходу медикаментов предусмотрено Приказом МЗ КО и ТФОМС КО от 18 марта 2009 г. № 70/51. Вместе с тем, ни при рассмотрении дела в суде первой инстанции, ни в апелляционный суд данный документ не представлен, что исключает возможность суда проверить данное обстоятельства на предмет соответствия требованиям действующего законодательства.

Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.