(1).jpg)
Начнут ли отказывать в возмещении средств ОМС на оплату "сверхобъемной" медпомощи?
Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела и отмене актов нижестоящих инстанций о выплате за сверхъобъемную медицинскую помощь, потому что нижестоящий суд:
- руководствовался положениями ст. 9, ст. 14, ст. 15, ст. 20, ст. 36, ст. 37, ст. 38, ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",
- исходил из доказанности оказания медуслуг в соответствии с программой ОМС,
- медорганизация не нарушила требования, предъявляемые к предоставлению медпомощи при оказании сверхобъемных медуслуг,
- медорганизация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (Определение Верховного Суда РФ от 28 января 2021 г. № 310-ЭС20-22096).
Интересно в этом отказном определении то, что СМО – требуя пересмотра – сослалась на административное дело годовой давности (мы подробно рассказывали о нем), поскольку оно "свидетельствует об изменении судебной практики".
Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться
В рамках того дела частный медцентр пытался доказать, что само по себе предъявление СМО и ТФОМСу к оплате счетов за "сверхобъемную" медпомощь по ОМС не является правонарушением, а значит, и не должно упоминаться в качестве самостоятельного основания для отказа в оплате. ВС тогда отказал истцу, потому что такое поведение правомерно отнесено к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а вот конкретные отказы в такой оплате можно обжаловать.
Тем не менее в рамках дела об оплате "сверхобъема" ВС РФ отверг ссылку на упомянутое дело, поскольку в нем спор разрешен с учетом недопустимости отказа в оказании медпомощи и наличия правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного Теркомиссией объема медпомощи.
