Онкопомощь дневного стационара не оплачивается из ОМС, если хотя бы один из онкопрепаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от онкодиспансера

Blackdiamond67 / Depositphotos.com

Онкодиспансер не смог оспорить решение ТФОМС о штрафе и неоплате случаев лечения пациентов по предписанным схемам химиотерапии двумя препаратами, если один из таких препаратов пациент получал по льготе. Всего онкодиспансер потерял почти миллион рублей – 630 тысяч в виде неоплаты оказанной медпомощи и более 115 тысяч в виде штрафа (Определение Верховного Суда РФ от 1 декабря 2020 г. № 307-ЭС20-18455).

Спорными случаями стали следующие:

• лечение с применением препаратов Капецитабин и Оксалиплатин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Оксалиплатин. Капецитбин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациенты применяли в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате учреждение предъявило схемы лечения shl28: Оксалиплатин 130 мг/м(2) в 1-й день; цикл 21 день, количество дней введения в тарифе -1, КСГ – ds l9.021, не включающие лекарственный препарат Капецитабин;
• лечение с применением двух лекарственных препаратов Бевацизумаб и Интерферон. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Бевацизумаб и одна инъекция Интерферон, полученного пациентами по региональной/федеральной льготе. К оплате медицинской организацией предъявлены схемы лечения sh01: Бевацизумаб 7.5 – 15 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день, количество дней введения – 1, КСГ – ds19.023, не включающие лекарственный препарат Интерферон;
• лечение с применением двух лекарственных препаратов Бевацизумаб и Капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата МНН Бевацизумаб. Капецитабин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациенты применяли в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате в страховую медицинскую организацию по данным случаям оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Капецитабина;
• лечение с применением двух лекарственных препаратов Трастузумаб и Гозерелин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Трастузумаб и препарата Гозерелин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Гозерелин;
• лечение с применением двух лекарственных препаратов Трастузумаб и Капецитабин. В условиях дневного стационара пациентам выполнены инъекции с применением лекарственного препарата Трастузумаб. Капецитабин, полученный пациентами по региональной/федеральной льготе для лечения в амбулаторных условиях, пациент применял в соответствии с установленным режимом приема в амбулаторных условиях. К оплате в страховую медицинскую организацию по данному случаю оказания медицинской помощи предъявлен тариф, не предусматривающий оплату Капецитабин.

Таким образом, по мнению судов, обеспечение одним из двух используемых в схемах лечения препаратов (Капецитабин, Интерферон, Гозерелин – все из списка ЖНВЛП) осуществлялось в условиях дневного стационара не онкодиспансером, а самими пациентами, получившими данные препараты в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

СМО применила к данному нарушению код дефекта 1.5 "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень ЖНВЛП", а ТФОМС заменил его на другой код дефекта медпомощи – 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медпомощи в медорганизации, в том числе нарушение условий оказания медпомощи".

Суды согласились с квалификацией нарушения, предложенной ТФОМС, отметив следующее:

• территориальной программой ОМС на спорный год было установлено, что при оказании в ее рамках специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень ЖНВЛП;
• препараты "Капецитабин", "Интерферон", "Гозерелин" включены в ЖНВЛП (на спорный год);
• получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов не относятся к специализированной медпомощи и не являются началом ее оказания;
• значит, фондом правомерно установлено нарушение, выразившееся в том, что в спорных 20 случаях при химиотерапии с установленной схемой лечения с двумя лекарственными препаратами обеспечение пациентов в условиях дневного стационара лекарственными препаратами осуществлялось только одним препаратом;
• прием пациентами препаратов в домашних условиях в данном случае не имеет правового значения, поскольку на онкодиспансере лежит обязанность по лекарственному обеспечению пациентов в период их лечения в условиях дневного стационара за счет средств ОМС;
• поскольку ЭКМП выявила непредоставление пациентам в период нахождения в дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медпомощи, применение штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3 в данном случае является правомерным.

Доводы онкодиспансера – что фактически пациенты были обеспечены всеми лекарственными препаратами бесплатно и их права на бесплатную медпомощь не нарушены, равно как не нарушались и права бюджета ТФОМС – не возымели эффекта, а СКЭС ВС РФ отказал в пересмотре дела, сославшись на установленное непредставление пациентам в период нахождения на дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медпомощи.