Суды не поддержали "аутсорсинг" медуслуг для онкопациентов, особенно за счет средств ОМС

HayDmitriy / Depositphotos.com

Пансионат не смог доказать целевой характер средств, уплаченных третьему лицу, которое принимало ОМС-онкопациентов "на ночь", не обладая при этом "медицинской" лицензией на оказание онкологической медпомощи в условиях круглосуточного стационара.

Система была организована следующим образом:

• онкопациенты ОМС госпитализировались в медицинский центр – пансионат;
• пансионат "отбирал" тех из них, которые не требуют круглосуточного мониторинга состояния, в том числе, в процессе лучевой терапии и химиотерапии, а также пациентов с минимальным риском возникновения осложнений;
• эти пациенты размещались в коммерческой медицинской организации, если в самом пансионате не было свободных мест. С нею у пансионата был оформлен договор на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов. Эта медорганизация также обладала рядом медлицензий, в том числе на оказание паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, а также по медицинской реабилитации, неврологии, психотерапии, сестринскому делу, терапии, физиотерапии;
• при этом все медицинские исследования и медицинские вмешательства, предусмотренные соответствующими стандартами по профилю "Онкология", выполнялись в отношении "отобранных" пациентов днем, непосредственно в помещениях и медицинским персоналом пансионата. Ночью и вечером в коммерческой медорганизации этим пациентам просто измеряли температуру тела и АД;
• в оплате СМО пансионат выставлял счета на оплату круглосуточного онкостационара.

О схеме разузнал прокурор, который и настоял на проведении ТФОМС тематических проверок пансионата в части использования средств ОМС.

Фонд счел, что по факту пансионат оказывал медпомощь в условиях не круглосуточного стационара, а дневного, ведь онкопациенты размещались для проживания у третьего лица, которое не имеет лицензии на оказание специализированной медпомощи в условиях круглосуточного стационара, в том числе по профилю "Онкология", в отсутствие соответствующего врачебного персонала, оборудования и медикаментов, и пациенты не пользовались круглосуточным наблюдением врача, госпитальным режимом и проведением терапии по направлениям лечащего врача.

При этом, отметил ТФОМС, размещение пациентов, госпитализированных в пансионат, в иных организациях, за исключением перевода в другую медорганизацию по медпоказаниям при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медпомощи в условиях пансионата, не предусмотрено действующим законодательством в сфере охраны здоровья. А оказание медпомощи в условиях дневного стационара не предусматривает расходы медорганизации на проживание и питание пациентов.

Пансионат пытался оспорить эти выводы, но суды всех инстанций поддержали ТФОМС:

• стационарное лечение предполагает круглосуточное нахождение пациента в медорганизации, имеющей лицензию соответствующего профиля, до момента выписки пациента либо перевода пациента на следующий этап оказания медицинской помощи, который осуществляется при наличии медицинских показаний при состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медпомощи в условиях данной медорганизации;
• вступая в договорные отношения с третьим лицом, пансионат не преследовал цели в круглосуточном наблюдении пациентов, поскольку понимал, что весь комплекс специализированной медпомощи и ВМП будут оказаны непосредственно у него, а не за его пределами у третьего лица, учитывая, что оно не имеет ни лицензии на оказание стационарной медпомощи по профилю "Онкология", ни врачей по специальностям, определенным Приказом N 915н о порядке оказания онкомедпомощи;
• пациенты не получали необходимую медпомощь онкологического профиля в условиях круглосуточного стационара, потому что измерение температуры и давления не свидетельствует об оказании пациентам специализированной онкопомощи в условиях круглосуточного стационара и не подменяет необходимость соблюдения порядка оказания такой помощи;
• при этом пансионат не смог пояснить, каким образом пациенты пользовались оплаченными по договору с третьим лицом услугами (проживание, трехразовое питание), если они размещались у третьего лица только в вечернее и ночное время для проживания;
• наконец, в силу норм гражданского законодательства, нормативных актов в сфере ОМС, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между пансионатом и СМО, пансионат обязан оказать весь комплекс медицинской помощи самостоятельно. Заключение с иными организациями договоров по оказанию медпомощи пациентам, обязанность оказания которой в рамках договоров со СМО должна выполняться пансионатом, противоречит ст. 780 Гражданского кодекса;
• в силу этого отклоняется довод о том, что действующее законодательство не устанавливает требований и ограничений по месту предоставлений вышеуказанных услуг, равно как и не содержит запрета на заключение договоров на оказание услуг для медорганизации, в том числе, на передачу услуг на аутсорсинг;
• несостоятельны и доводы пансионата о том, что использование средств ОМС на оказание услуг по круглосуточному наблюдению и размещению пациентов в иной медорганизации, – при оказании медпомощи пансионатом, – включается в расчет тарифов ОМС и не может считаться нецелевым использованием средств ОМС, а также, что данные расходы произведены как в рамках структуры тарифа, в частности, по подстатье 226 КОСГУ "Прочие расходы", так и с целью оказания медпомощи застрахованным по ОМС лицам. Ведь проверками ТФОМС правомерно установлено, что спорные расходы не связаны с оказанием медицинской помощи, соответственно, имеют нецелевой характер,
• кроме того, третье лицо не участвует в реализации Терпрограммы ОМС и не вправе получать страховое обеспечение из средств ОМС;
• что касается наличия у третьего лица медлицензии на паллиативную помощь в условиях стационара, то в рамках настоящего дела паллиативная помощь пациентам не оказывалась, а счета в СМО предъявлялись именно за специализированную медпомощь онкологического профиля в стационарных условиях.

Верховный Суд РФ отказал пансионату в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 19 октября 2020 г. № 304-ЭС20-15258).