МЭК отклонила счета на оплату: СМО должна доказывать, что давала клинике возможность вновь подать исправленные счета

merznatalia / Depositphotos.com

Если медпомощь не оплачена, причем счета на ее оплату отклонены страховой медицинской организацией (далее – СМО) по результатам МЭК, то именно СМО обязана доказывать, что она предоставляла медицинской организации возможность заново представить доработанные счета на оплату медпомощи. В противном случае суд вправе квалифицировать спорную сумму оплаты в качестве неосновательного обогащения страховой организации.

Именно так арбитражные суды всех инстанций квалифицировали суммы неоплаты и суммы финансовых санкций, которые были возвращены больницей в СМО по её предписанию об уплате штрафов за дефекты.

Во всех спорных случаях – всего на сумму более четырехсот тысяч рублей – в оплате оказанной больницей медицинской помощи было отказано в связи с несоответствием данных, поданных в реестре счетов, данным первичной меддокументации. Несоответствие было выявлено медико-экономическим контролем СМО.

 Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

Однако арбитражные суды указали на следующее:

• действительно, неправильное оформление счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов, является основанием для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медпомощи;
• и при этом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется, в том числе, путем проведения МЭК, а сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, либо удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медпомощи, либо возвращается в СМО;
• однако при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медпомощи по результатам МЭК, проведенного СМО, больница была вправе доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета, не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта МЭК;
• между тем, СМО не доказала, что она предоставляла больнице возможность устранения выявленных недостатков (к сожалению, суд не уточнил, какими именно доказательствами можно было бы подтвердить возможность представить исправленные счета);
• а следовательно, финансовые санкции в виде отказа в оплате затрат на оказание медпомощи применены незаконно. Факт оказания услуг медицинской помощи подтвержден;
• значит, спорные суммы являются неосновательным обогащением СМО.

Верховный Суд РФ отказал СМО в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 21 мая 2020 г. № 303-ЭС20-5792).