Некорректное применение тарифа ОМС медорганизацией не наказывается штрафом в рамках системы ОМС

vectomart / Depositphotos.com

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам МЭЭ или ЭКМП, и несоответствие "первички" данным реестра счетов (коды дефекта 4.6 и 4.6.1), не являются основанием для начисления медорганизации штрафа, ведь они касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, а не медицинской.

На это указали суды, рассматривая спор между СМО и больницей на сумму почти в 6 млн рублей; предмет иска сформулирован как "взыскание договорного штрафа". В обоснование иска СМО сослалась на пункт договора об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, согласно которому СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медорганизации за оказание медпомощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медорганизацией штрафов.

Все важные документы и новости о коронавирусе COVID-19 – в ежедневной рассылке Подписаться

СМО предпочла именно последний вариант, а в качестве доказательств нарушений договора представила акты МЭЭ и ЭКМП, выявившие дефекты с кодами 4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) и 4.6.1 (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

Однако суды всех инстанций отказали СМО во взыскании штрафа (Определение Верховного Суда РФ от 16 апреля 2020 г. № 303-ЭС20-4416):

• неоплата или уменьшения оплаты медпомощи, возврат уплаченных сумм и уплата больницей штрафов, в зависимости от вида выявленных дефектов медпомощи и/или нарушений при оказании медпомощи, могут применяться раздельно или одновременно;
• при этом исходя из ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС и положений Приказа ФФОМС о порядке контроля объемов и качества медпомощи в системе ОМС, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного либо некачественного оказания медпомощи;
• а согласно ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ или ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медпомощи, оказанной медорганизациями, или подлежит возврату в СМО;
• спорные нарушения, указанные под кодами 4.6 и 4.6.1, были допущены в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности,
• само по себе ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации не доказывает нарушения больницей сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам, допущения ею дефектов медпомощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медпомощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медпомощи или стандартов медпомощи, медицинских технологий;
• следовательно, в данном случае характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к больнице санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медпомощи.

ВС РФ отказал СМО в пересмотре дела, поскольку характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1 касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, а не медицинской.