AllaSerebrina / Depositphotos.com

Медцентр добивался оплаты оказанной пациентам системы ОМС "сверхобъемной" медпомощи (Определение Верховного Суда РФ от 30 декабря 2019 г. № 308-ЭС19-24208).

Сверхобъемной для медцентра она оказалась внезапно – в самом конце мая Комиссия по разработке терпрограммы ОМС уменьшила объемы медпомощи, предусмотренной центру ранее, и он был исключен из списка медорганизаций, оказывающих параклинические услуги (УЗИ) по направлениям из других медорганизаций за счет ОМС. Изменения в терпрограмму ОМС вступили в силу с июня. Однако медцентру никто об этом ничего не сообщил. И весь июнь он законопослушно оказывал медицинские услуги, не подозревая, что они никогда не будут оплачены.

В конце июня медцентр обнаружил, что последний месяц он работал "бесплатно", и уже в июле ему было отказано в оплате июньских счетов.

При этом – согласно акту осмотра нотариусом официального сайта ТФОМС – по состоянию на середину июля протокол спорного совещания Комиссии по разработке терпрограммы ОМС на портале еще отсутствовал.

Медцентр попытался взыскать стоимость оказанных услуг через суд, но проиграл во всех инстанциях:

• Теркомиссия имеет право изменять объемы оказания медпомощи за счет средств ОМС, вот она и изменила, с июня спорного года, объемы медцентра в части УЗИ по отдельным направлениям других медицинских организаций. Решение Теркомиссии об установлении объема медицинской помощи является для центра обязательным;
• значит, начиная с июня этого года, у истца отсутствовал тариф на оплату медицинской помощи по УЗИ;
• медцентр, требуя оплаты сверхобъемной медпомощи, не доказал, что объемы выделенной медпомощи увеличились вследствие повышения заболеваемости, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту;
• поскольку медцентр не оспорил решение Комиссии по разработке терпрограммы ОМС, довод о его ненадлежащем уведомлении об изменении объема медпомощи не влияет на квалификацию спорных правоотношений;
• медцентр не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медуслуг застрахованным лицам в июне месяце, что эта медпомощь оказывается в пределах объёмов, установленных решением Теркомиссии;
• наконец, медцентр не смог доказать и сам спорный объем медпомощи, – ведь спорные счета-то не прошли форматно-логический контроль раздельно по каждому плательщику, а затем МЭК, МЭЭ и ЭКМП. Суд отверг довод о возможности подтвердить факт оказанных медуслуг путем исследования первичной медицинской документации, в том числе медицинских карт, поскольку факт оказания услуг, сроки, качество и условия предоставления медпомощи по ОМС формализован, истцом не представлены на экспертизу ответчикам соответствующие документы.

Таким образом, требования медцентра были отвергнуты, – причем со ссылкой на определение ВС РФ от 18 октября 2018 г. № 308-ЭС18-8218, согласно которому сверхобъемные медуслуги должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и оплачиваться в полном объеме при отсутствии доказательство того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, либо что медорганизация оказала "дефектную" медпомощь.

Верховный Суд РФ также отказал медцентру в пересмотре дела, отметив, что раз истец с июня исключен из списка медорганизаций, имеющих право на оказание услуги, за которую взыскивается долг, в рамках ОМС, поэтому последствия принятия риска невозмещения за счет средств ОМС понесенных расходов правомерно возложили на него.

Напомним, что ранее именно этот медцентр добивался исключения из Перечня нарушений в предъявлении счетов на оплату из ОМС такого нарушения, как факт предъявления сверхобъемной медпомощи (мы рассказывали об этом деле).