Окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимается не лечащим врачом, а врачом-рентгенологом

lenecnikolai / Depositphotos.com

Городская поликлиника, которая отправляла своих пациентов на КТ-исследования в частный медцентр (в системе ОМС), обязана оплатить также "дополнительные" КТ – КТ с расширением и КТ с контрастом, – назначенные рентгенологами медцентра без согласования с поликлиникой. К такому решению пришли суды, рассматривая спор по оплате этих дополнительных КТ между исполнителем  –медцентром и заказчиком-поликлиникой (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 30 августа 2019 г. № 309-ЭС19-13664, постановление Восемнадцатого Арбитражного апелляционного суда от 18 января 2019 г. № 18АП-18008/18).

Поликлиника отказывалась оплачивать "дополнительные" КТ, указывая, что пациентов отправляли в медцентр на нативную КТ, а медцентр самовольно выполнял другие исследования – вместо КТ выполнено МСКТ; самовольно расширял объем исследований; самовольно выполнял повторные исследования; самовольно дополнительно применял контраст – без указания в направлении со стороны ответчика. Словом, самостоятельно и неправомерно определял объемы необходимых услуг для заказчика-поликлиники.

Тем не менее, все судебные инстанции приняли сторону истца, потому что:

• все направления по спорным пациентам содержат только указания на проведение томограммы той или иной зоны, при этом прямого указания на проведение исследования с контрастом/расширением в данных направлениях не имеется;
• по словам медцентра, эта методика исследований в отношении конкретных пациентов не отвечала принципу рациональности. Поэтому медцентр – в этих конкретных случаях – для уточнения диагнозов проводил технологически оптимальные для конкретного пациента исследования, в частности, расширенное КТ или КТ с контрастным усилением. В этом вопросе медцентр руководствовался "Стандартами РКТ и МРТ исследований в онкологии", изданными ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина",
• указанные стандарты РКТ и МРТ исследований в онкологии не являются стандартами оказания медицинской помощи либо даже клиническими рекомендациями;
• возражения поликлиники сводятся к тому, что спорные дополнительные КТ-исследования не были назначены ею либо согласованы с ней, и об этих дополнительных КТ поликлиника узнала лишь после их проведения. Между тем, согласно ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , обследование и лечение пациента организует непосредственно лечащий врач. Он приглашает для консультаций врачей-специалистов, однако их рекомендации реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Рентгенологи медцентра не являются лечащими врачами и потому не могут самостоятельно менять объем исследований направленным пациентам;
• однако медицинский центр – при выборе оптимального метода и объема исследований –руководствовался приказом Минздрава СССР от 29 марта 1990 г. № 129 "Об упорядочении рентгенологических исследований" (далее –Приказ № 129). Данный Приказ не отменен и не утратил силу, значит, его положения должны применяться при рассмотрении спора. Согласно п. 2.1, п. 2.2, п. 2.6 Приказа № 129, лечащий врач, направляющий больного на рентгенологическое исследование, обязан установить характер решаемой клинической проблемы и реально оценить возможность получения полезной диагностической информации в результате рентгенологического исследования. Диагностический процесс должен предусматривать постоянный обмен мнениями между клиницистом и рентгенологом. Взаимные консультации следует проводить как при решении вопроса о целесообразности рентгенологического исследования, так и для выбора наиболее эффективной тактики его проведения. При этом окончательное решение о проведении рентгенологического исследования принимает врач –рентгенолог, определяющий необходимый объем и методику исследования;
• поэтому довод поликлиники о том, что таких консультаций со стороны рентгенолога не проводилось, не имеет никакого значения. Ведь в силу действующих обязательных положений, вне зависимости от таких консультаций, окончательное решение принимается именно врачом-рентгенологом. При этом, определяя вид и объем исследований, врач рентгенолог не назначал какую-либо схему лечения заболевания;
• кроме того, в деле имеется письмо главного врача-рентгенолога РФ от 20 ноября 2017 г., согласно которому врач-рентгенолог может провести исследование соответственно направлению, отказать в проведении исследований при наличии противопоказаний, или увеличить объем исследования при наличии конкретных медицинских показаний, например, если указанный в направлении объем исследований не совпадает с распространением выявленной при КТ исследовании патологии. Это разъяснение – хотя не подменяет и не может подменить собой норму права, – однако содержит в себе специальные знания, данные с учетом его должностного положения и в рамках его квалификации, образования, а потому имеет дополнительное доказательственное значение;
• наконец, непосредственно после оказания медцентром спорных услуг, поликлиника не заявляла замечаний по поводу их объема, качества, целесообразности. Из этого можно сделать вывод, что проведенные спорные исследования имели ценность для поликлиники, были приняты лечащими врачами и были положены в основу постановки диагноза, а также для назначения необходимого лечения пациентам;
• следовательно, спорные КТ-исследования должны быть оплачены по тарифам ОМС.

ВС РФ не усмотрел оснований для пересмотра дела, отметив, что стороны действуют в системе ОМС, поэтому в пределах регионального Тарифного соглашения по ОМС равноправны в определении объема проводимых застрахованным лицам исследований.