ВС РФ: ТФОМС обязан оплатить даже "дефектную" медпомощь, оказанную пациенту перед смертью, если эти дефекты не были причиной летального исхода

Irochka / Depositphotos.com

Если медики допустили ряд нарушений качества медпомощи, однако из-за тяжести заболевания смертельный исход пациента был непредотвратим, то ТФОМС не вправе отказать лечебному учреждению в оплате средств, затраченных на оказание такой медпомощи (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 29 марта 2019 г. № 304-ЭС19-2328, постановление АС Западно-Сибирского округа от 11 декабря 2018 г. № Ф04-5521/18).

На это указали суды, рассматривая любопытный спор между двумя ТФОМС и городской больницей. Ранее в больнице умер пациент – но не "местный", а из соседнего региона. ТФОМС "по месту страхования" попросил ТФОМС "по месту кончины" провести целевую ЭКМП случая лечения этого пациента. Эта ЭКМП была проведена, и эксперт пришел к выводу, что медпомощь покойному была оказана "с недостатками" (код дефекта/нарушения: "3.6. Нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения или повлекшее вред").

Больница обжаловала акт экспертизы в суде, и суды первой и апелляционной инстанции признали его незаконным по следующим основаниям:

• согласно п. 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС (утв. приказом ФФОМС России от 1 декабря 2010 г. № 230), целевая ЭКМП проводится в строго оговоренных случаях, в том числе по жалобам застрахованного, в случае летального исхода, и т. п.;
• а спорная экспертиза проводилась в отношении "инообластного" пациента по запросу "соседнего" ТФОМС. А такого основания для проведения экспертизы в п. 25 упомянутого Порядка не предусмотрено;
• стало быть, и проводить ЭКМП нужно было по основанию "летальный исход". А в существующем виде акт экспертизы юридической силы не имеет.

Кассационная инстанция рассудила иначе, хотя отменять нижестоящие решения не стала:

• утверждение о том, что целевая ЭКМП проводилась по запросу "соседнего" ТФОМС, ошибочен, потому что сделан на основании одного лишь сопроводительного письма к спорном акту. А в материалах дела есть и другие релевантные документы – счет (реестр) на оплату медпомощи по спорному случаю, письмо ТФОМС "по месту страхования" об оплате счета вместе с актом о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, из которых следует, что спорная медпомощь не оплачена и требует дополнительного рассмотрения по причине "невыполнение необходимой медпомощи, приведшее к летальному исходу (оплата по результатам ЭКМП)";
• кроме того, в материалах дела есть заявка ТФОМС по месту лечения, в которой указано на необходимость проведения ЭКМП спорного случая по причине невыполнение необходимой медицинской помощи, приведшее к летальному исходу (оплата по результатам ЭКМП);
• следовательно, целевая ЭКМП проведена по основанию, предусмотренному п. 25 Порядка;
• однако ТФОМС вменил больнице дефект "3.6. Нарушение по вине медорганизации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в МО более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица", что и отражено в спорном акте экспертизы;
• но ведь для отказа в оплате медпомощи нужно устанавливать не только факт нарушений (дефектов) такой помощи и наступление таких последствий, как увеличение сроков лечения и ухудшение здоровья пациента, но и наличие причинно-следственной связи между действиями врачей лечебного учреждения и наступлением этих последствий;
• а из материалов дела (в том числе заключения судэкспертизы качества медпомощи, пояснения экспертов) усматривается, что хотя больница и допустила ряд нарушений по качеству оказания медпомощи, однако из-за тяжести заболевания (массивный и стремительный характер повреждения тканей поджелудочной железы, быстрое развитие осложнений и т. д.) смертельный исход пациента был непредотвратим;
• а значит, между действиями врачей и наступлением смерти пациента отсутствует причинно-следственная связь, что исключает возможность отказа в оплате лечебному учреждению средств, затраченных на оказание медицинской помощи.

ВС РФ отказал ТФОМСу (по месту лечения) в пересмотре дела, отметив, что причинно-следственная связь между действиями медиков и наступлением смерти пациента не доказана, а значит, акт ЭКМП правильно признан незаконным и подлежащим отмене.