Амбулаторная помощь, оказанная "стационарному" пациенту, подлежит оплате за счет ОМС, если она оказывалась по разным профилям

Elnur_ / Depositphotos.com

Амбулаторная медпомощь пациенту, оказанная ему в период его нахождения на стационарном лечении в ином учреждении по иному профилю, подлежит оплате за счет средств ОМС. С этим согласился Верховный Суд Российской Федерации, разбирая жалобу по спору между ТФОМС и медорганизацией (Определение ВС РФ от 28 января 2019 г. № 301-КГ18-24012).

К врачу-ортопеду этой организации обратился пациент (застрахованный в ОМС, разумеется) с жалобами на боль в колене. Пациент был обследован, ознакомлен с диагнозом и даже записан на операцию в колене. Стоимость этого посещения была затем включена в реестр счетов на оплату медпомощи.

Однако ТФОМС выяснил, что в день посещения тот же самый пациент уже неделю как находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере, хотя и не обмолвился об этом врачу-ортопеду.

ТФОМС, который провел по данному случаю МЭЭ, потребовал от медорганизации вернуть обратно в фонд уплаченные за это посещение средства: раз застрахованный находился в кардиологическом стационаре, где выполняются все необходимые стандарты оказания медпомощи, то он мог получить соответствующую помощь именно там. А если это было невозможно в данном учреждении, пациент должен был получить направление к ортопеду от лечащего врача. Вместо этого пациент направился к специалисту сам, планово, без направления, и согласно Перечню оснований для отказа в оплате медпомощи (далее – Перечень), ТФОМС этот случай оплачивать не вправе.

Однако суды (всех четырех инстанций) не поддержали территориальный фонд ОМС:

• застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медорганизациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС. В рассматриваемом случае факт наступления страхового случая судами установлен и Фондом не оспаривается;
• порядок расчетов между участниками системы ОМС регулируется, в том числе, приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230, в Приложении № 8 которого содержится Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи. В п. 5.7.5 данного Приложения установлен запрет на включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
• однако в рассматриваемом случае пациент обратился в медорганизацию в рамках оказания медпомощи по профилю "травматология и ортопедия", а в кардиологическом диспансере он находился на стационарном лечении в связи с заболеванием по другому профилю;
• следовательно, в данном случае нарушение, предусмотренное пунктом 5.7.5 Перечня, отсутствует, поскольку указанный пункт распространяется на случаи одновременного оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля в рамках одной медицинской организации.

Верховный Суд РФ согласился с этим, присовокупив, что в рассматриваемом случае факт совпадения амбулаторного посещения и периода госпитализации пациента сам по себе не повлек повторную или необоснованную оплату медицинской помощи. В пересмотре дела в Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ терфонду отказано.