ОМС не оплатит больнице случаи лечения пациентов, которые приобрели лекарства, расходники и медизделия за счет личных средств

spaxiax / Depositphotos.com

Верховный Суд Российской Федерации признал правоту территориального ФОМС и СМО, которые отказались оплатить больнице выявленные случаи оказания медпомощи тем пациентам, которые "принесли с собой" на операцию по имплантации искусственного хрусталика необходимые расходные материалы – интраокулярные линзы, приобретенные за счет собственных личных средств (Определение ВС РФ от 15 октября 2018 г. № 307-КГ18-15760).

Ранее СМО – в ходе медико-экономической экспертизы – обнаружила в счетах 134 случая приобретения застрахованными лицами расходных материалов за счет личных средств в целях оказания медпомощи. При этом в медкартах всех пациентов были подписанные ими информсогласия о том, что они знают и могут выбирать другие варианты оказания медпомощи, в том числе бесплатную, в рамках оказания ВМП по областной терпрограмме на бюджетной основе, либо на базе центральных клиник по федеральной программе в плановом порядке. Больница и не отрицала, что застрахованные в ОМС пациенты сами приобретали интраокулярные линзы при оказании им медпомощи в рамках терпрограммы ОМС.

Выставление счетов на оплату лечения этих пациентов было расценено СМО и территориальным ФОМС как нарушение, и в оплате было отказано по коду 1.5 Перечней оснований для отказа в оплате: "Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациентов, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств"".

Больница оспорила это решение в суде, но безуспешно, и вот почему:

• каждый гражданин имеет право на медпомощь в гарантированном объеме (ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), оказываемую без взимания платы в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Согласно п. 1 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
• следовательно, медицинская помощь, предусмотренная терпрограммой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан;
• обеспечение лекарствами и медизделями по назначению врача в соответствии со стандартами медпомощи осуществляется бесплатно. Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена соответствующим стандартом с частотой применения 1 (100%);
• таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медучреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медобслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) , должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС;
• во всех 134 спорных случаях расходный материал – интраокулярные линзы – были приобретены пациентами за счет собственных личных средств и переданы больнице для проведения соответствующего хирургического вмешательства. Причем у самой больницы эти линзы имелись в достаточном количестве;
• более того, в медкартах граждан, помимо направления лечащего врача в больницу в рамках ОМС (бесплатно), имелись подписанные ими добровольные информсогласия на оказание платных медицинских услуг в больнице, причем сами эти услуги оказывались даже не больницей, а частной медорганизацией, по отдельным договорам. Территориальный ФОМС – проверив все случаи имплантации хрусталика за последние два года, – обнаружил вопиющий факт: пациенты, которые заключили договоры с упомянутой частной организацией и приобретшие искусственные хрусталики за личные средства по рекомендации больницы, имели приоритет на получение медпомощи в существующей очередности перед другими гражданами, получавшими все бесплатно в рамках Территориальной программы ОМС;
• наконец, в медкартах были формы подписанных пациентами согласий "неустановленного законодательством образца", как-то – "информированное согласие" о выборе вариантов оказания медпомощи, в том числе на использование искусственного хрусталика и офтальмологического вискоэластичного раствора за личные средства на платной основе, вне рамок терпрограммы, а также "акт приема-передачи поступления расходного материала, лекарственных средств, и др. не входящих в медстандарты и приобретенных за счет пациента" искусственного хрусталика в количестве 1 шт. (упаковки) от пациента;
• следовательно, привлечение больницей дополнительного финансирования указанных услуг, в том числе за счет личных средств граждан, в данном случае неправомерно. А случаи оказания медпомощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Больница пыталась сослаться на Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I "О защите прав потребителей" , но эти ссылки были судом отклонены.

Кроме того, на суде завотделением микрохирургии глаза заявил, что, дескать, спорным пациентам и в принципе не нужна была имплантация, но эта операция была их личным желанием, потому все так и оформили. Суд не стал углубляться в этот вопрос (который может иметь и уголовные ответы) и отметил, что данное заявление противоречит медкартам пациентов, в том числе тех, чьим лечащим врачом был конкретно завотделением.

Указанные выводы были поддержаны ВС РФ, который отказал больнице в передаче дела на рассмотрение в Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ.