Реестр сведений о медпомощи для отправки в ТФОМС не должен превышать выделенного медорганизации объема

AndreyBezuglov / Depositphotos.com

Арбитражные суды не поддержали клинику, пытавшуюся отправить в ТФОМС реестр сведений о фактически оказанной медпомощи, в котором случаев медпомощи оказалось больше, чем было распределено Комиссией (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 2 октября 2018 г. № 309-КГ18-14723).

В конце полугодия стоматология сформировала электронный реестр сведений о фактически оказанной медицинской помощи, затраты по которой возмещаются за счет ОМС (66 позиций). Но передать этот реестр по каналам связи не получилось – ОМС "зашил" в программное обеспечение специальное ограничение – принимались только те реестры, в которой объем медпомощи не превышает объема, выделенного отправителю. Клиника не растерялась и разбила свой "длинный" реестр на два коротких – на 51 случай медпомощи (это и был выделенный ей объем) и 15 (сверх объема). Первый реестр был благосклонно принят и загружен системой ОМС, а второй, конечно, отклонен.

Стоматология, посчитав, что ограничение объема принимаемой информации ущемляет ее права, обратилась в арбитражный суд: оспаривались бездействие местного ТФОМС (непринятием реестра к автоматизированной обработке) и его приказ "О внесении в Перечень проверок кода – 32 "Превышение объемов по посещениям стоматологии", который и повлек непринятие реестров.

В обоснование своей правоты, стоматология указывала на следующее:

• подобное ограничение объема принимаемой информации введено фондом в нарушение норм федерального законодательства;
• и ущемляет права медорганизации на представление полных и достоверных сведений о медицинской помощи;
• и, соответственно, на полное и своевременное возмещение затрат, произведенных на её оказание.

Суды, однако, поддержали ТФОМС:

• оспариваемый порядок приема реестров не нарушает федеральных норм, так как спорные данные нужно предоставлять в объеме и сроки, установленные территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медпомощь застрахованным оплачивается лишь в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а при осуществлении информационного обмена на программных средствах организации-получателя должен производиться автоматизированный форматно- логический контроль;
• стоматологии было известно об установленном порядке формирования и передачи реестров счетов по ОМС и порядке изменения объемов медицинской помощи, в частности, она знала, что в случае превышения объема помощи, предусмотренного терпрограммой ОМС, нужно в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направить в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов медицинской помощи;
• при этом она не предпринимала мер по направлению в комиссию заявки об изменении медицинской помощи;
• ТФОМС, со своей стороны, неоднократно указывал на возможность решения вопроса загрузки реестра после совершения процедуры перераспределения (увеличения) объемов медицинской помощи;
• оспариваемый приказ ТФОМС просто дополнял Перечень проверок при загрузке реестров ОМС на этапе форматно-логического контроля требованием о проверке на весь файл в целом (TypeFLK=2) и способствовал автоматизации процесса подачи таких сведений и проверки их содержания, а не имел целью изменить Порядок ведения персонифицированного учета, как считает стоматология.

ВС РФ, ознакомившись с кассационной жалобой стоматологической клиники, не усмотрел основания для пересмотра дела и отказал в передаче жалобы в Судебную коллегию по экономическим спрорам ВС РФ.