Укол митингом

2 ноября текущего года в Москве состоялся митинг медиков, протестующих против сокращения штата столичных больниц и уменьшения их количества. Мы попытались выяснить, как развивалось здравоохранение в нашей стране и в чем суть нынешней реформы.

В древние времена медицина на Руси, как и во всем мире, имела мало общего с наукой. Скорее она относилась к сфере магии. Причем свои услуги в данной области предлагала как официальная христианская церковь (в качестве основного средства исцеления больным и их родственникам предписывалось молиться), так и многочисленные знахари. Последние использовали в заговорах элементы того же христианства (а через него – осколки античных знаний) и славянского язычества, а также пытались помогать больным посредством лечебных трав и других природных материалов. Естественно, ни о какой государственной системе здравоохранения речи быть не могло: знахари занимались, как бы это сейчас назвали, частной практикой. Свои знания они передавали по наследству.

В XV-XVII веках получили широкое распространение многочисленные травники и лечебники, по которым люди пытались лечиться самостоятельно. Примерно в тот же период государство начало обращать внимание на здравоохранение: издавались многочисленные карантинные указы, направленные на защиту населения от эпидемий ("морового поветрия"). При вспышках заболеваний на дорогах устанавливались заставы, через которые никого не пропускали под страхом смерти. Металлические деньги в зоне эпидемии мыли в уксусе, письма по пути следования многократно переписывали, умерших хоронили за чертой города. 

В 1620 году был основан Аптекарский приказ, ставший первым в Русском царстве государственным медицинским учреждением. Изначально его деятельность была направлена в первую очередь на дворцовые нужды, однако вскоре государство стало уделять внимание и развитию здравоохранения в целом. В 1654 году при приказе была открыта Лекарская школа. Больницы же в те времена существовали только при монастырях. Чаще всего пациентов лечили на дому. Лишь в 1707 году были открыты постоянные военные госпитали и лекарские школы при них. А практически одновременно с образованием Российской Империи, в 1721 году, в Петербурге начал работу Завод казенных врачебных изготовлений, который выпускал лекарственные препараты. Это было первое государственное, а не частное предприятие такого рода. 

В 1714 году Аптекарский приказ был переименован в Канцелярию главной аптеки, а затем в Аптекарскую канцелярию. Впоследствии учреждение также переименовывалось в Медицинскую канцелярию и Медицинскую коллегию, а в 1804 году вошло в состав Министерства внутренних дел под названием Экспедиция государственной медицинской управы. К слову, школы при военных госпиталях к тому времени уже развились до уровня академий. С 1789 года в Российской Империи действовал Аптекарский устав, регламентирующий качество лекарственных препаратов, способы их хранения и отпуска. Впрочем, все это имело значение в основном для обеспеченных слоев населения и горожан. В деревнях по-прежнему процветала исключительно народная медицина. 

В XIX веке в мировой медицине произошел прорыв: специалисты научились извлекать из естественного сырья концентрированные действующие вещества и синтезировать искусственные препараты. Это окончательно разграничило народную и научную медицину. Вместе с тем, в Российской Империи помощь медиков по-прежнему была недоступна большинству граждан, поскольку услуги врачей являлись платными. Аптечные лекарства стоили дорого, самих аптек было мало, при этом некоторые аптекари занимались шарлатанством и вступали в сговор с нечистыми на руку врачами. Даже заплатив аптекарю крупную сумму денег, покупатель не мог быть уверен, что купил настоящее лекарство, а не пустышку. Тем не менее, во второй половине XIX века научная медицина пришла даже в сельскую местность: в это время появился институт земских врачей. В 1912 году была также предпринята попытка открыть земские аптеки, в которых лекарства продавались бы дешевле, чем в частных. Однако и земская медицина, и земские аптеки функционировали не очень эффективно. 

Рабочие заводов, чтобы иметь возможность вылечиться после несчастных случаев, с конца XVIII века создавали кассы взаимопомощи. Это можно считать зарождением медицинского страхования. Первое официальное страховое медицинское товарищество было учреждено в Петербурге в 1827 году, а в 1861 году были введены элементы обязательного страхования: каждый казенный горный завод должен был иметь товарищество взаимопомощи. В 1866 году владельцев заводов обязали открывать больницы из расчета одна койка на 100 работающих. Но исполнялось это распоряжение крайне неудовлетворительно. 

В 1912 году был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев, одновременно был учрежден Совет по делам страхования при Министерстве торговли и промышленности. Временное правительство, пришедшее к власти в 1917 году, расширило круг застрахованных и повысило требования к кассам взаимопомощи. Большевики же сразу после прихода к власти объявили о вводе в России полного социального страхования, что означало доступную медицинскую помощь для всех граждан. Впрочем, уже в 1918 году было издано "Положение о социальном обеспечении трудящихся", в котором вместо словосочетания "социальное страхование" использовалось "социальное обеспечение", то есть все расходы на медицину были полностью возложены на бюджет. В 1919 году все вопросы медицинского обеспечения на территории России были переданы Народному комиссариату здравоохранения РСФСР, в других республиках также возникли аналогичные органы. Впоследствии элементы страховой медицины ненадолго возродились лишь во время НЭПа. Затем они сошли на нет, и система здравоохранения впредь финансировалась исключительно из бюджета, безо всяких экспериментов. 

Михаил Булгаков, работавший в 1917-1918 годах в земской больнице Вязьмы, в своих "Записках юного врача" обрисовал уровень медицинской культуры населения, мало отличающийся от уровня древнего славянина. По свидетельству писателя, повитухи пытались "выманивать" плод из утробы сахаром, а роженицам советовали есть волосы для облегчения страданий. Пациенты щедро делились прописанными сильнодействующими средствами с соседями и ставили горчичники поверх одежды. Писатель упомянул и о таком случае: после того, как врач сделал девочке трахеотомию, по деревням пошел слух, что он вставил ей вместо обычного стальное горло. 

В 1936 году был создан Народный комиссариат здравоохранения СССР, объединивший соответствующие учреждения всех республик. Отметим, что репрессии тех лет затронули и медицинскую "верхушку": так, в 1938 году был расстрелян первый народный комиссар здравоохранения СССР Григорий Каминский. Тем не менее, в стране начали создавать мощную централизованную систему здравоохранения. Большое внимание уделялось предотвращению эпидемий и профилактике заболеваний, открывались узкопрофильные научно-исследовательские институты. Реформаторам приходилось действовать в условиях острой нехватки кадров: многие из врачей не приняли советскую власть и предпочли эмигрировать, другие погибли во время гражданской войны 1917-1922 г.г. 

В годы Великой Отечественной войны все усилия советской медицины были сосредоточены на обеспечении нужд армии. Газета "Правда" в 1941 году таким образом определила задачи медиков: "Каждый возвращенный в строй воин – это наша победа. Это – победа советской медицинской науки". На фронте работали более 200 тыс. врачей (особо востребованы были хирурги) и более 500 тыс. фельдшеров, медсестер, санинструкторов и санитаров. Перед властями встала проблема организации сложной системы оказания первичной помощи, доставки медикаментов, эвакуации раненых, ускоренного обучения медицинского персонала. Эта задача была решена эффективно: в строй удавалось возвращать большинство раненых и заболевших военнослужащих. 

В 1946 году Народный комиссариат здравоохранения СССР был преобразован в Министерство здравоохранения СССР. Также было создано отдельное Министерство медицинской промышленности СССР. Вероятно, экстремальный опыт пошел на пользу руководителям системы здравоохранения: они научились функционировать по-военному четко и решать глобальные задачи. Стоит отметить, что еще до окончания войны, в 1944 году, была основана Академия медицинских наук СССР, ставшая главным научным учреждением страны в области медицины. 

В 1960 годы особое внимание уделялось строительству многопрофильных больниц, а также развитию службы скорой помощи. Хотя вообще-то эта служба зародилась в России в 1898 году: тогда в Москве появились две первых кареты скорой помощи. Они были прикреплены к полицейским участкам и существовали на пожертвования купчихи Анны Кузнецовой. В 1899 году пять станций скорой помощи были открыты в Петербурге, а затем это нововведение начало постепенно распространяться в других городах. Но именно в 1960 годы скорая помощь стала совершенно привычным и необходимым элементом жизни любого населенного пункта. Конечно, свою роль в этом сыграли не только усилия властей, но и технический прогресс, а именно – повсеместное распространение автомобилей и телефонов. 

В 1970-1980 годах здравоохранение начало страдать из-за недостатка финансирования. Власти перестали уделять особое внимание здоровью населения, медицина финансировалась по остаточному принципу. Вероятно, это было парадоксальным образом связано с достигнутыми успехами в области здравоохранения. В революционные и военные годы ранения, эпидемии, последствия голода и антисанитарии были видны невооруженным взглядом. Чиновники понимали, что эти проблемы нельзя не решать. Через 30-40 лет после Великой Отечественной войны большая часть населения была здорова, так что власть сочла возможным расслабиться. 

При этом был упущен момент общемирового перелома в структуре заболеваний. Если раньше внимание нужно было уделять в первую очередь инфекциям и эпидемиям, то в 1970 годы на первый план вышли неэпидемические хронические заболевания, а также болезни, вызванные плохой экологией и неправильным образом жизни. Экстенсивное развитие здравоохранения исчерпало себя: системой профессионального медицинского обслуживания было охвачено все население. Необходимо было переключиться на интенсивное развитие, использовать новые технологии и повышать квалификацию медиков. Однако этот шаг сделан не был, и отечественное здравоохранение начало становиться все более бюрократичным и формальным. Система застыла и не реагировала на очевидную потребность в изменениях. Впрочем, заложенный ранее фундамент позволял советскому здравоохранению до самой перестройки оставаться на относительно высоком уровне. 

В 1990 годы, после распада СССР, система здравоохранения очутилась в состоянии кризиса. Конечно, в ту пору всем отраслям народного хозяйства пришлось нелегко, но реформировать медицину оказалось особенно сложно. С одной стороны, декларировался перевод экономики на рыночные механизмы. С другой стороны, было очевидно, что медицину нельзя, например, сделать полностью платной. Люди не потерпели бы столь резкого удара по своему благополучию, причем в той сфере, которая часто касается вопросов жизни и смерти. 

Вывод был очевиден: оставалось возвращаться к механизмам обязательного медицинского страхования. Еще до окончательного распада СССР был принят Закон РСФСР от 28 июня 1991 г. № 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР". После того, как в декабре 1991 года была образована Российская Федерация, в название закона было внесено соответствующее изменение, но его номер и дата принятия остались прежними. В документе было закреплено, что медицинское страхование является основным способом социальной защиты населения в области охраны здоровья и может осуществляться в двух формах: обязательной и добровольной. Для реализации программ обязательного страхования в 1993 году был создан ФОМС России. В том же году были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I. 

В дальнейшем оба закона постоянно исправляли "на живую". Реформаторам приходилось решать беспрецедентную задачу: в крайне сжатые сроки создать систему, которая в других странах складывалась годами и даже веками. Оставить систему здравоохранения функционировать по старым схемам, пока разрабатываются новые механизмы, было невозможно из-за дефицита бюджета. И уж тем более нельзя было вообще временно отменить государственные гарантии: здоровье и жизнь людей – не та область, которую можно "поставить на паузу" хотя бы на год. 

В какой-то степени урегулировать ситуацию помогал частный бизнес: в России постепенно стали появляться негосударственные клиники. Однако одновременно резко снизился уровень медицинской грамотности населения. В то время получили распространение многочисленные антинаучные теории и стало популярным критиковать официальную медицину. Некоторые граждане начали относиться к лечению примерно так же, как крестьяне в вышеупомянутых рассказах Михаила Булгакова. Естественно, ситуацией воспользовались многочисленные мошенники и шарлатаны, начавшие распространять "чудо-лекарства" и "волшебные приборы". На первых этапах этот "бизнес" развивался куда активнее, нежели настоящие платные клиники. 

В 2000 годах, когда экономика России в общем и целом стабилизировалась, ситуация в здравоохранении начала улучшаться. Однако полностью перевести отрасль на страховые механизмы не удалось: на поддержку здравоохранения по-прежнему тратятся деньги из бюджета. Систему нельзя назвать однородной: уцелели некоторые элементы советской системы (например, бюрократия), а некоторые элементы страховой медицины, наоборот, не прижились (к примеру, участие частных клиник в системе ОМС). Зарплата врачей осталась низкой, кое-где ее продолжают задерживать – хотя, конечно, масштабы проблемы несравнимы с уровнем 1990-х годов. 

Минздрав России регулярно рапортует об очередном росте доходов медиков, однако сами медики утверждают, что все не так радужно. Во-первых, при определении средней зарплаты суммируются доходы руководства и рядовых сотрудников. Полученное среднее арифметическое мало говорит о реальных доходах обычного врача или медсестры. Во-вторых, относительно достойный уровень зарплаты часто достигается за счет дополнительных ставок и переработок (в то время как по нормативам многие медицинские специальности, наоборот, относятся к вредным и предусматривают сокращенную рабочую неделю). Причем во многих учреждениях, чтобы получить право перерабатывать, нужно еще пробиться через интриги коллектива. Наконец, некоторые медики утверждают, что при составлении отчета для руководящих органов суммы зарплат якобы напрямую мошеннически завышаются. 

Безусловно, все это не может не влиять на настроение врачей, которые, в свою очередь, иногда пытаются "отыгрываться" на пациентах. Трудно представить, что засыпающий на ходу, усталый врач, на которого только что написал донос коллега, претендующий на его ставку, сумеет внимательно выслушать жалобы пациента и вдохновенно заняться его лечением. Даже если найдется такой герой, то он просто физически не сможет уделить каждому больному достаточно времени: "лишние" ставки в системе стараются не держать, и у кабинетов всегда скапливается очередь. Также стоит отметить, что из-за всех описанных управленческих сложностей система здравоохранения крайне бюрократизирована. Врачи жалуются, что у них уходит огромное количество времени на работу с документацией. Как результат, по-настоящему талантливые профессионалы, чувствующие, что могут претендовать на существенный доход, предпочитают развивать свои умения в частной медицине или вообще за рубежом. 

С чем же связан недостаток средств в медицинской сфере? ФОМС России нельзя назвать богатой организацией: власти опасаются повышать страховые взносы для работодателей, не желая создавать чрезмерную нагрузку на бизнес. Как результат, тарифы взносов остаются крайне низкими, что не позволяет частным клиникам войти в систему обязательного медицинского страхования. Теоретически, по изначальной логике реформы, пациент должен явиться в любую клинику (частную или государственную), показать страховой полис и получить все услуги бесплатно. А затем ФОМС России компенсирует клинике расходы. Однако тарифы фонда многократно занижены по сравнению с рыночными ценами на медицинские услуги. Государственная клиника может позволить себе принимать граждан с полисами ОМС, получать необоснованно низкую оплату своих услуг от страховщика, а затем в какой-то степени восстанавливать равновесие с помощью бюджетных дотаций. Частная клиника так работать не может. 

Более того, даже если у пациента есть деньги, найти действительно качественную частную клинику бывает не так-то просто. По крайней мере, когда речь идет не о самых простых заболеваниях и манипуляциях. Ситуация усложняется с появлением новых условий: если, например, клинику надо найти в определенной ценовой категории или в конкретном районе города. К слову, государственные клиники сейчас нередко также оказывают платные услуги. Порой одно и то же заболевание лечится одними и теми же врачами по устаревшей технологии (бесплатно) и по новой технологии (за деньги). 

Все это является одной из причин снижения престижа медицинской профессии. Граждане видят, что медики в государственных клиниках – как правило, люди небогатые, не сияющие радостью жизни и доброжелательностью. Поскольку профессия перестала быть привлекательной, молодежь не желает идти в медицину. Особенно если учесть, что учиться на врача приходится очень долго: шесть лет в вузе и еще год в интернатуре. В результате система испытывает дефицит кадров. 

Чтобы исправить ситуацию, были приняты два новых базовых нормативных акта: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Законы предусматривают полный переход на финансирование из средств ФОМС России. Предполагается, что это позволит избавить бюджет от нагрузки и перевести государственную медицину на более современные рыночные механизмы. С 2013 года в страховую систему вошла скорая помощь, а в 2015 году таким способом начнут оплачивать высокотехнологичную медицинскую помощь. 

Впрочем, пока отказ от бюджетных дотаций проходит не особенно успешно. В частности, все еще за счет бюджета финансируются надбавки к зарплатам медиков скорой помощи. Если бы этого не делали, уровень их доходов упал бы, люди начали бы оставлять эту и без того тяжелую и неблагодарную работу, после чего страну ждали бы социальные потрясения. Кстати, как минимум в первое время после перехода на новую схему перечисление доплат задерживалось, что вызывало недовольство врачей. 

Чтобы сократить расходы ФОМС России, чиновники во многих регионах начали сокращать штаты и закрывать "лишние" медицинские учреждения. Таким образом они, в частности, пытались реализовать так называемые "майские указы" Президента РФ (серия указов, выпущенных в мае 2012 года, предусматривающая увеличение зарплат бюджетников). До недавних пор эта практика не касалась Москвы: столичные власти изыскивали возможность дотировать больницы. Но недавно все же было принято решение сократить некоторые отделения и специалистов. По некоторым данным, под сокращение попадет едва ли не треть столичных больниц. Чиновники утверждают, что речь идет об оптимизации: якобы устраняются только лишние руководящие должности, а отделения объединяются и укрупняются. 

Однако сами медики так не считают. Некоторые из них утверждают, что значительная часть сокращений проводятся втихомолку: человеку объявляют, что он уволен не по сокращению, а из-за каких-то давних формальных нарушений, на которые до сих пор все закрывали глаза. 

2 ноября 2014 года столичные медики провели на Суворовской площади санкционированный митинг в знак протеста против реформы. Митинг прошел без инцидентов, по некоторым данным, он завершился даже раньше заявленного времени. Участники мероприятия впоследствии возмущались в профессиональных интернет-сообществах по поводу того, что на площадь пришло слишком много политических активистов. По мнению медработников, эти люди не столько протестовали против реформы здравоохранения, сколько рекламировали свои партии. В то же время участники митинга отмечали, что действующие чиновники не уделили мероприятию должного внимания. 

Самих медиков, конечно, нельзя назвать самой подходящей публикой для гражданского протеста. Крайне малое количество врачей проявили энтузиазм по отношению к тому же митингу. В основном каждый отдельный врач, фельдшер и медсестра сейчас заняты решением индивидуальных проблем: как выбиться на лучшее место в государственной медицине, как перейти в коммерческую, как эмигрировать из страны или сменить профессию. И, может быть, они правы: в конце концов, угрожающее состояние медицины в первую очередь должно волновать не медиков, а пациентов. Медик, даже уволенный, в крайнем случае может хотя бы сам себе поставить укол. А простому человеку остается только жевать волосы и ставить горчичники поверх одежды.